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Grand différend sur la souveraineté thérapeutique avec le cannabis


LSG Mainz et SG Düsseldorf spécifient des lignes différentes
Le cannabis étant prescrit comme médicament aux frais de l'assurance maladie légale depuis mars 2017, les tribunaux en discutent désormais avec des patients, des médecins et des assureurs maladie. Selon une décision urgente du tribunal social (SG) de Düsseldorf publiée le 24 août 2017, le cannabis ne peut être prescrit qu'en dernier recours avéré aux frais de l'assurance maladie légale (numéro de dossier: S 27 KR 698/17 ER). En revanche, le Tribunal social de l'État (LSG) Rhénanie-Palatinat de Mayence, dans une décision publiée le 22 août 2017, donne aux médecins une liberté thérapeutique nettement plus grande (numéro de dossier: L 5 KR 140/17 B ER).

Depuis le 10 mars 2017, une nouvelle réglementation a été introduite dans le Code social, qui permet de réglementer le cannabis aux frais des caisses légales d'assurance maladie. La condition préalable est que cela promette au moins un soulagement pour une «maladie grave». De plus, il ne doit pas y avoir d'alternatives médicales conventionnelles ou celles-ci peuvent ne pas être raisonnables pour le patient de l'avis du médecin, par exemple en raison d'effets secondaires graves. La caisse de santé peut alors rejeter une demande dûment justifiée «uniquement dans des cas exceptionnels justifiés».

Dans le cas de Düsseldorf, le patient souffre de polyarthrite (douleur inflammatoire à diverses articulations) et de spondylarthrite ankylosante (raidissement et courbure inflammatoires et progressifs de la colonne vertébrale).

L'homme aujourd'hui âgé de 67 ans et gravement handicapé est traité au cannabis depuis 2008. Avant cela, la thérapie standard avait eu des effets secondaires graves. Depuis la thérapie au cannabis, il n'a pas eu de poussées, la douleur et les effets secondaires ont considérablement diminué.

Cependant, l'homme ne pouvait ou ne voulait pas supporter les frais de 1 000 euros par mois. Exactement le 10 mars 2017, il a déposé une demande de remboursement auprès de sa caisse maladie.

Le SG Düsseldorf a eu raison de refuser cela. Bien qu'il y ait une maladie grave, des thérapies alternatives sont disponibles. Sa dernière thérapie standard remonte à 16 ans. Au vu des progrès médicaux, on ne peut pas supposer que même les nouvelles options thérapeutiques - par exemple avec des médicaments qui suppriment le système immunitaire - ont des effets secondaires inacceptables pour lui, selon le SG dans sa décision du 8 août 2017.

Alors que le SG Düsseldorf impose des obligations de justification très élevées aux médecins et aux patients, le LSG Mayence leur accorde beaucoup plus de liberté de choix et de thérapie.

Ici, le plaignant de 34 ans souffre d'arthropathie psoriasique, associée à des modifications douloureuses des articulations. Selon le médecin, la maladie touche désormais presque toutes les articulations et entraîne une «raideur matinale» de 60 minutes. Les résultats des autres traitements sont jusqu'à présent restés insatisfaisants.

Ici aussi, la compagnie d'assurance maladie a refusé. Le médecin n'avait pas exclu de nombreuses options de traitement alternatives pour une bonne raison.

Néanmoins, dans ce cas - comme le SG Koblenz auparavant - le LSG Mainz était d'accord avec le patient le 27 juillet 2017. Son médecin avait approuvé le traitement et déclaré clairement que le soulagement de la douleur était l'objectif. Selon la loi, les caisses d'assurance maladie ne devraient rejeter une telle demande que dans des cas exceptionnels. Ici, le médecin a également une qualification médicale en toxicomanie, de sorte que «sa défense professionnelle» est particulièrement importante. Selon des déclarations crédibles de l'employeur, le patient souffre de douleurs intenses sans cannabis et est incapable de travailler.

Tant la décision de Düsseldorf que celle de Mayence ont été prises dans le cadre d'une procédure d'urgence. Ils ne sont donc valables que jusqu'à un jugement définitif sur la matière cutanée. mwo / fle

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