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Approbation de caisse enregistreuse fictive également pour le cannabis médical


SG Aachen accorde des soins aux patients souffrant de douleur
Une demande de fourniture de cannabis médical est également considérée comme «fictivement approuvée» si l'assureur-maladie ne se prononce pas en temps utile. La compagnie d'assurance maladie ne peut pas limiter cette approbation rétrospectivement et ensuite rejeter d'autres prestations, comme l'a décidé le tribunal social (SG) d'Aix-la-Chapelle dans un arrêt récemment publié du 20 février 2018 (numéro de dossier: S 13 KR 476/17).

Il a accordé à une personne assurée la fourniture de fleurs de cannabis médicinal. Il souffre de douleurs nerveuses chroniques causées par l'agent pathogène de la syphilis Treptonema pallidum et de maux de tête qui ne peuvent être traités avec des médicaments conventionnels.

Il a demandé à sa compagnie d'assurance maladie de couvrir les coûts des fleurs de cannabis médicinal. Sa demande a été reçue par la caisse d'assurance maladie le 28 mars 2017, et ce n'est que le 20 avril 2017 - soit au bout de trois semaines et deux jours - qu'elle a informé l'assuré qu'elle souhaitait obtenir un avis du service médical de l'assurance maladie (MDK). Sur la base de l'avis d'expert, elle a refusé d'assumer les frais le 9 mai 2017.

Selon la loi, les compagnies d'assurance maladie ont trois semaines pour traiter une demande de prestations. Si vous obtenez un rapport MDK, vous devez en informer l'assuré dans le délai de trois semaines et disposer ensuite de cinq semaines. D'autres raisons de retard sont également possibles, mais toujours uniquement avec les informations de l'assuré. Si les délais ne sont pas respectés, la demande est considérée comme «théoriquement approuvée».

En réponse à la plainte de l'assuré, la compagnie d'assurance maladie a accordé le délai et a accepté le remboursement des frais jusqu'au 31 juillet 2017. À cette date, cependant, elle a annulé «l'approbation fictive» et a refusé de fournir d'autres services.

Le Tribunal social fédéral (BSG) de Kassel avait décidé le 8 mars 2013 que l '«approbation fictive» légale s'appliquait également aux prestations auxquelles l'assuré n'a pas réellement droit, sauf si cela est également évident pour l'assuré lui-même (réf.: B 1 KR 25/15 R; rapport JurAgentur du jour du jugement). Dans le cas des aides, le BSG avait également statué dans deux autres arrêts du 7 novembre 2017 que la caisse maladie ne pouvait pas simplement retirer un tel "agrément fictif" (réf.: B 1 KR 15/17 R et B 1 KR 24 / 17 R).

Selon l'arrêt du SG Aachen, cela vaut également pour les médicaments et en particulier le cannabis médical. Ici, la compagnie d'assurance maladie n'avait ni pris de décision dans le délai de trois semaines ni informé l'assuré du rapport. Par conséquent, la demande a été approuvée fictivement après trois semaines, à la fin du 18 avril 2018. Le box-office n'a pas non plus respecté le délai de cinq semaines.

Du point de vue de l'assuré, la demande n'était pas non plus manifestement infondée; il aurait dû considérer la fourniture de fleurs de cannabis médicinal comme nécessaire.

Selon la jurisprudence du BSG, une approbation fictive résultant du non-respect du délai était également considérée comme légale, a souligné le SG. Selon la loi, il ne peut donc être retiré que si des faits nouveaux survenus après l'approbation le justifient. La compagnie d'assurance maladie n'a pas expliqué ici un tel changement de circonstances. mwo / fle

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